看護師国家試験の精神看護の分野で、特に精神保健福祉法に基づく「行動制限」の問題はよく出題されます。
でも、いざ法律を読んでみると「試験で問われる内容がどこに書かれているの？」と戸惑ってしまうこと、ありませんか？
実は、国家試験でよく出るポイントは法律そのものではなく、厚生労働省が出している省令や通知に基づいているんです。
この記事では、法律と省令の内容を整理して、国家試験に出やすい「行動制限」の内容を、初めて学ぶ人でもわかるように丁寧に解説していきます。
「自分で調べてもよくわからなかった…」というあなたも、この記事を読めばポイントがスッキリ整理できるはずです。
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精神保健福祉法に定められている行動制限とは？
患者自身の安全や他者への危害を防ぐため、精神保健福祉法第36条第1項では次のように規定されています。
精神科病院の管理者は、入院中の者につき、その医療又は保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる。
e-GOV 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
つまり、精神病院の管理者は”やむを得ない場合”に行動を制限できるのです。
とはいえ、行動制限は人権を侵害する行為であり、本来は安易に行ってよいものではありません。
そのため、次の項でやってはいけない行動制限を次のように定めています。
- 信書（手紙）の発信・受信の制限
- 都道府県その他の行政機関の職員との面会の制限
- 厚生労働大臣があらかじめ社会保障審議会の意見を聴いて定める行動の制限
上記3つの行動についてはいかなる理由があっても制限することができないので、覚えておきましょう！
厚生労働大臣が社会保障審議会と定めた行動制限とは？
でも、3つ目の「厚生労働大臣があらかじめ社会保障審議会の意見を聴いて定める行動の制限」ってなに？
このように疑問をもった看護学生もいると思います。
厚生労働大臣が社会保障審議会と定めた行動制限は、厚生省告示第128号に記載されています。
告示とは、法律をどう運用すればよいかを具体的に示した文書のことです。つまり、厚生労働省（厚生労働大臣）から出された精神保健福祉法に関する“取扱説明書”のようなものです。
この告示では、次の3つの行動を制限してはいけないとしています。
- 信書（手紙）の発信・受信の制限（危険物が同封されている可能性のある信書の場合は、医療職員の目の前で患者が開封して取り除けば渡すことが可能）
- 人権を擁護する機関の職員との電話や面会の制限
- 代理人の弁護士との電話や面会の制限
精神保健福祉法に書かれている内容と同じ部分もありますが、より具体的な内容が書かれています。
精神保健指定医の判断で制限可能な行動とは？
精神保健福祉法の第36条第3項には、次のような記載があります。
第一項の規定による行動の制限のうち、厚生労働大臣があらかじめ社会保障審議会の意見を聴いて定める患者の隔離その他の行動の制限は、指定医が必要と認める場合でなければ行うことができない
e-GOV 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
厚生労働大臣が社会保障審議会と定めた指定医が必要と認めた場合に行える行動制限は、「厚生省告示129号」に書かれています。
指定医が必要と認めた場合に行える行動制限は、次の通りです。
- 12時間以上の患者の隔離
- 身体的拘束
隔離や身体拘束については、後ほどもう少し詳しく解説していきます！
看護師国家試験に出題される精神分野の行動制限の勉強をするときは、最初にやってはいけない行動制限から覚えよう！
精神保健福祉法に基づき厚生労働大臣は入院中の処遇の基準も定めている
精神保健福祉法第の第37条には、次のような内容も記載されています。
生労働大臣は、前条に定めるもののほか、精神科病院に入院中の者の処遇について必要な基準を定めることができる。
e-GOV 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
つまり、先ほど説明した第36条の行動制限以外にも厚生労働大臣は精神科病院に入院中の行動制限を定めるようになっています。
具体的な内容は、厚生省告示第130号に記載されています。
この告示には、次の行動制限に関する内容が記載されています。
- 通信・面会について
- 患者の隔離について
- 身体的拘束について
- 任意入院者の開放処遇の制限について
どの内容も看護師国家試験によく出てくるので、順番に確認していきましょう。
通信・面会について
面会・通信に関する基本的な考え方
通信や面会は、患者が家族や地域社会とのつながりを保つうえで非常に重要です。
そのため、原則として自由に行えることが望ましく、この自由については文書や口頭で患者や家族にきちんと伝える必要があります。
ただし、病状や治療上の理由によって制限が必要な場合は、合理的な方法と範囲で慎重に判断しなければなりません。
通信・面会に関する具体的事項
信書（手紙など）の取り扱い
患者の治療に悪影響を及ぼすおそれがある手紙などについては、まず家族と連絡を取り合い、必要に応じて受け取りを控えたり、内容を主治医を通して患者に伝えるようにします。
また、手紙に刃物や薬物などの危険物が含まれていると判断された場合は、患者に開封させる前に安全を確保したうえで取り除き、その対応を必ず診療録に記録することが求められます。
電話の利用
電話の利用を制限した場合には、その理由を診療録に記録し、患者や家族にきちんと説明する必要があります。
また、電話は患者が自由に利用できる場所に設置されることが望ましく、閉鎖病棟であっても公衆電話などの設置が求められます。
さらに、都道府県や人権機関などの連絡先は、患者がすぐに確認できるよう、見やすい場所に掲示しておくことが重要です。
面会
面会を制限した場合には、その理由を診療録に記録し、患者や家族にきちんと説明する必要があります。
入院後は、できるだけ早く面会の機会を設けることが望ましく、入院直後に一律で面会を禁止することはありません。
原則として、面会は患者の立会いなしで行うことができますが、患者や面会者の希望、あるいは医療上や保護上の必要がある場合には、病院の職員が立ち会うこともあります。
- 電話や信書などの通信、面会は原則として自由に行える。
- ただし、症状の悪化や治療の妨げになる場合は制限されることがある。
- 制限を行う場合は、患者本人や家族に説明する。
- 制限した内容や理由は、必ず診療録に記載する。
患者の隔離について
隔離とは、患者を内側から自分の意思で出られない部屋に一人で入れ、他の患者から遮断することを指します。
行うのは、患者本人や周囲に重大な危険があり、他の方法ではその危険を回避できない場合に限られます。
隔離の判断は、時間の長さによって異なります。
- 12時間を超える隔離：精神保健指定医の判断が必要
- 12時間以内の隔離：医師の判断が必要
なお、患者が自ら希望して閉鎖的な部屋に入る場合は、隔離には当たりません。
その場合は、本人の意思で入室したことを示す書面を残す必要があります。
隔離の対象となる患者はどんな人？
隔離の対象となる患者は次の通りです。
- 人間関係の悪化で病状や予後に悪影響を及ぼす場合
- 自殺や自傷の切迫がある場合
- 暴力・迷惑行為や器物破損がある場合
- 不穏や多動、爆発的行動で通常の病室では対応困難な場合
- 身体合併症により検査や処置に必要な場合
隔離はあくまでも「他に代替手段がない場合」に行われます。
隔離を行うにあたって守らなければいけないルール
隔離を実施する際には、以下のルールを守らなければなりません。
- 一人部屋が原則
- 隔離の理由を患者に伝え、理由と開始・解除日時を診療録に記録する
- 定期的な会話で観察し、隔離中も適切な医療と保護を行う
- 洗面・入浴・清掃で衛生を保つ
- 隔離を漫然と続けず、医師が毎日1回は診察して必要性を確認する
診療録への記録や定期的な観察など、隔離をしていてもやらなければならないことを定めています。
身体的拘束とは？
身体的拘束は、患者の行動を制限する強い手段です。
二次的な身体的障害のリスクがあるため、他に代替手段がない場合にやむを得ず行われます。
使用する器具は、身体的拘束専用に配慮された衣類や綿入り帯に限られ、手錠や刑具・他の目的で使用される紐や縄などは使用できません。
身体的拘束の対象となる患者は？
身体的拘束の対象は次の通りです。
- 自殺企図や自傷行為が切迫している場合
- 多動や不穏が顕著な場合
- 精神障害のため、放置すると生命に危険が及ぶおそれがある場合
また、身体拘束を行うにあたって守らなければいけない原則が3つあります。
- 切迫性
- 非代替性
- 一時性
これらの原則に当てはまるときに、身体拘束が適用されます。
身体的拘束を行うにあたって守らなければいけないルール
隔離を実施する際には、以下のルールを守らなければなりません。
- 拘束の理由を患者に伝え、理由・開始日時・解除日時を診療録に記載する
- 拘束中は常に観察し、適切な医療と保護を行う
- 漫然と拘束しないよう、医師が頻回に診察して必要性を確認する
特に身体的拘束は、最小限にとどめることが重要です。
そのため、定期的にアセスメントを行い、少なくとも2時間ごと（場所によっては15分おき）に観察を行うことが望ましいとされています。
この際、皮膚の状態や体位の変換も確認しながら行うことが必要です。
さらに、看護計画を立てて、拘束を早期に解除できるように継続的なケアを行うことも大切です。
任意入院者の開放処遇の制限について
開放処遇とは、患者本人の希望に応じて、夜間を除き病院の出入りが自由にできる環境のことを指します。
任意入院者は原則として、こうした開放的な環境で過ごすことができます。
しかし、症状や病状の状態によって開放処遇の制限が必要な場合があります。
この場合、医師の判断で制限を開始できますが、原則として72時間以内に精神保健指定医による診察を行う必要があります。
開放処遇の制限が検討される主なケースは以下の通りです。
- 他の患者との関係を著しく損なうおそれがある、言動が病状や予後に悪影響を与える場合
- 自殺企図や自傷行為の可能性がある場合
- 上記以外でも、病状から見て開放処遇の継続が困難な場合
開放処遇の制限を行う際には、以下のルールを守ることが重要です。
- 任意入院者に対して、開放処遇を制限する理由を文書で伝えるよう努めること
- 制限の開始日時、理由、および制限を行った事実を診療録に記録すること
- 漫然と制限を続けないよう、院内で任意入院者の処遇状況や処遇方針を周知し、常に適切な対応が行われるよう努めること
他の制限と同様に、本人・家族への説明や診療録への記録、定期的なアセスメントを行わなければいけません。
行動制限最小化委員会とは？
行動制限最小化委員会とは、精神科病院で患者の隔離や身体拘束といった行動制限を最小限にするために設置される委員会です。
2004年の診療報酬改定の時に、精神科のある病院に設置が義務付けられました。
隔離・身体拘束の適正について月1回の評価や医療従事者への周知、職員教育、データ活用などを行っています。
行動制限最小化委員会は「監視・評価」が目的なので、実際に隔離や身体拘束を行うかは指定医や医師が判断します。
精神保健福祉法の行動制限に関する看護師国試の問題を解いてみよう！
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律が規定する行動制限で、看護師の判断で行うことができるのはどれか。
1. 隔離の実施
2. 手紙発信の制限
3. 身体的拘束の実施
4. ケア時、隔離の一時的中断
答え：４
1. 隔離の実施
12時間を超える隔離は「精神保健指定医」、12時間未満の隔離「医師」の判断が必要。
2. 手紙発信の制限
手紙発信の制限はできません。
3. 身体的拘束の実施
身体的拘束の実施は精神保健指定医や医師の判断が必要。
4. ケア時、隔離の一時的中断
ケアをするときの隔離の一時中断は看護師の判断で可能です。
精神科病院に入院中の患者の法的処遇について正しいのはどれか。
1. 患者は退院を請求できる。
2. 看護師は面会を制限できる。
3. 家族は外出の可否を判断できる。
4. 精神保健指定医は手紙の発信を制限できる。
答え：1
1. 患者は退院を請求できる。
精神保健福祉法（第38条の4）の規定により入院中の患者またはその家族等は都道府県知事または精神科病院の管理者に対して退院等の請求ができる。
2. 看護師は面会を制限できる。
看護師は面会の制限はできない。患者にとって不利益になる場合は、精神保健指定医や医師の判断で制限することはできる。
3. 家族は外出の可否を判断できる。
家族は外出の可否を判断できません。精神保健指定医や医師の判断にゆだねられます。
4. 精神保健指定医は手紙の発信を制限できる。
手紙の発信の制限はできません。
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律により、病院の管理者が精神科病院に入院中の者に対して制限できるのはどれか。2つ選べ。
1. 手紙の発信
2. 弁護士との面会
3. 任意入院患者の開放処遇
4. 信書の中の異物の受け渡し
5. 人権擁護に関する行政機関の職員との電話
答え：２・５
1. 手紙の発信
手紙の発信を制限することはできない。
2. 弁護士との面会
弁護士との面会は制限ができません。家族や友人などの面会は、患者にとって不利益になると判断されれば、面会の制限が精神保健指定医や医師によって制限できる。
3. 任意入院患者の開放処遇
任意入院患者は開放処遇を請求できるが、病状によって精神保健指定医や医師は制限することができる。
4. 信書の中の異物の受け渡し
信書の受け取りは、制限できません。しかし、中に異物がある場合は職員の目の前で開封させ、異物を取り出した後で渡すという制限を行うことができる。
5. 人権擁護に関する行政機関の職員との電話
人権擁護に関する行政機関の職員との電話や面会は、どのような場合でも制限できない。
精神科病棟における身体拘束時の看護で正しいのはどれか。2つ選べ。
1. 1時間ごとに訪室する。
2. 拘束の理由を説明する。
3. 水分摂取は最小限にする。
4. 患者の手紙の受け取りを制限する。
5. 早期の解除を目指すための看護計画を立てる。
答え：２・５
1. 1時間ごとに訪室する。
1時間ごとではなく、1時間に4回以上の観察を行います。
2. 拘束の理由を説明する。
身体拘束を行う場合には、患者に必ず理由を説明しなければいけません。
3. 水分摂取は最小限にする。
水分摂取を最小限にする必要はありません。
4. 患者の手紙の受け取りを制限する。
身体拘束中でも手紙の受け取りの制限は原則ありません。
5. 早期の解除を目指すための看護計画を立てる。
身体拘束の早期解除を目指して看護計画を立案します。
精神科病院の閉鎖病棟に入院中の患者宛てに厚みのある封筒が届いた。差出人は記載されていなかった。当日の看護師の対応で適切なのはどれか。
1. 患者に渡さず破棄する。
2. 患者による開封に立ち会う。
3. 開封せず患者の家族に転送する。
4. 看護師が開封して内容を確認してから患者に渡す。
5. 退院まで開封せずにナースステーションで保管する。
答え：２
1. 患者に渡さず破棄する。
差出人が不明であっても信書の受診を制限することはできず、勝手に破棄してはいけない。
2. 患者による開封に立ち会う。
厚みのある封筒の場合、危険物が同封されている可能性があるので患者に立会いの下で開封してもらうのがよい。この場合は、法律で立ち合いによる開封が認められている。
3. 開封せず患者の家族に転送する。
家族への転送は行わず、本人に必ず渡さなければいけない。
4. 看護師が開封して内容を確認してから患者に渡す。
看護師が患者の同意を得ず、勝手に中身を確認することをしてはいけない。
5. 退院まで開封せずにナースステーションで保管する。
信書や送付物は、すぐに患者へ渡さなければならない。
精神科病院で行動制限を受ける患者への対応で正しいのはどれか。2つ選べ。
1. 行動制限の理由を患者に説明する。
2. 原則として2名以上のスタッフで対応する。
3. 信書の発受の対象は患者の家族に限定する。
4. 精神保健指定医による診察は週1回とする。
5. 12時間を超えない隔離は看護師の判断で実施する。
答え：１・２
1. 行動制限の理由を患者に説明する。
行動制限とされる隔離や身体拘束を行う場合、患者へ事前に理由を伝えることが必要です。
2. 原則として2名以上のスタッフで対応する。
患者や周囲の人の安全のためにスタッフ2名で対応することも正しい。
3. 信書の発受の対象は患者の家族に限定する。
信書の発受は、基本的に制限することはできない。
4. 精神保健指定医による診察は週1回とする。
隔離や身体拘束を行う場合は、毎日1回は精神保健指定医による診察が必要である。
5. 12時間を超えない隔離は看護師の判断で実施する。
12時間を超えない隔離は、医師の判断によって行われる。
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉に定められている隔離について正しいのはどれか。
1. 隔離の理由は解除する時に患者に説明する。
2. 開始した日時とその理由を診療録に記載する。
3. 隔離室には同時に2人の患者まで入室可能である。
4. 行動制限最小化委員会で開始の必要性を判断する。
答え：２
1. 隔離の理由は解除する時に患者に説明する。
隔離を解除するときに説明するのではなく、隔離を開始するときに患者に説明します。
2. 開始した日時とその理由を診療録に記載する。
隔離のときは、隔離の理由と開始日時、解除日時を診療録に記載しなければいけない。
3. 隔離室には同時に2人の患者まで入室可能である。
隔離室は一人の使用を規定しています。
4. 行動制限最小化委員会で開始の必要性を判断する。
開始の判断は精神保健指定か医師です。行動制限最小委員会で開始の必要性は判断しません。
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉において、精神科病院で隔離中の患者に対し、治療上で必要な場合に制限できるのはどれか。
1. 家族との面会
2. 患者からの信書の発信
3. 患者からの退院の請求
4. 人権擁護に関する行政機関の職員との電話
答え：１
1. 家族との面会
家族との面会は基本的に制限できませんが、患者の不利益となる場合は制限することができます。
2. 患者からの信書の発信
患者からの信書の発信を制限することはできません。
3. 患者からの退院の請求
患者からの退院の請求は制限することはできません。
4. 人権擁護に関する行政機関の職員との電話
人権擁護に関する行政機関の職員との電話や面会はいかなる理由があっても制限することはできません。
精神科病院での行動制限で正しいのはどれか。
1. 家族の同意により身体的拘束を決定する。
2. 行動制限最小化委員会は患者の隔離の具体的な内容を決定する。
3. 12時間を超える隔離については、精神保健指定医の判断が必要である。
4. 暴力行為があった場合は、当該患者の精神症状が落ち着くまで身体的拘束をする。
答え：３
1. 家族の同意により身体的拘束を決定する。
身体的拘束は、精神保健指定医や医師の判断により行われる。
2. 行動制限最小化委員会は患者の隔離の具体的な内容を決定する。
行動制限最小化委員会は、行動制限を最小化にするための働きかけを行います。具体的な内容を決定するわけではありません。
3. 12時間を超える隔離については、精神保健指定医の判断が必要である。
12時間を超える隔離は、精神保健指定医の判断が必要です。また、12時間未満の隔離は医師の判断が必要です。
4. 暴力行為があった場合は、当該患者の精神症状が落ち着くまで身体的拘束をする。
身体拘束を行う場合は、毎日1回の診察が必要です。そのため、「症状が落ち着くまで」というあいまいな基準ではなく、診断結果で継続か中止の判断が下されます。
まとめ
精神保健福祉法で定められている行動制限は、「通信・面会」「隔離」「身体拘束」などです。
特に、制限が行えない行動や精神保健指定医であれば制限できる行動、条件が整えば制限できる行動をしっかりと整理しておきましょう。
看護師国家試験の精神科分野ではよく出てくる内容なので、わからなくなったら何度も見直してください！
ここまで読んでいただきありがとうございました！
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