日本で最も多い視覚障害の原因！緑内障の現状
障害者手帳から推定される日本における視覚障害の原因疾患で最も多いのは「緑内障」です。
2015年の調査では28.6%でした。しかし、2019年の全国調査によると、新たに視覚障害認定を受けた人のうち40.7%と大幅に増加しています。
40歳以上の20人に1人が緑内障と推定され、症状に気づいていない人も多いと考えられています。
視覚障害認定基準の改正が影響している可能性がありますが、それでも多いですよね。
緑内障ってどんな病気？その特徴と分類
緑内障とは何らかの原因によって、眼圧が上昇して、視神経が圧迫されることで発生する病気です。
緑内障は以下の3つに分類されています。
| 原発性緑内障 | 眼圧上昇の原因が不明なもの | ・閉塞隅角緑内障 ・開放隅角緑内障 |
| 続発性緑内障 | 疾患や薬剤等によって眼圧上昇したもの | ・ぶどう膜炎 ・白内障 ・糖尿病性網膜症 など |
| 小児緑内障 | 先天的な異常や小児期に生じた原因によるもの | ・眼の形成異常 ・無虹彩症 ・ペータース異常 など |
眼圧上昇によって視神経が障害されると元に戻ることができす、最悪の場合、失明に至る可能性があります。
原発緑内障の2つのタイプ：解放隅角と閉塞隅角
原発緑内障は、眼圧上昇の原因が明確でない場合に診断される緑内障であり、大きく開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障の2つのタイプに分類されます。
解放隅角緑内障
開放隅角緑内障は、隅角（角膜と虹彩の間の角度）が開いているにもかかわらず、房水（眼内の液体）の排出がうまくいかず眼圧が上昇するタイプです。
排水部分である線維柱帯が目詰まりしていて、房水が流れにくくななるのが原因と言われています。
線維柱帯が目詰まりするのは、コラーゲンや異常な蛋白質の蓄積、線維柱帯の細胞減少などが原因と考えられています。
閉塞隅角緑内障
閉塞隅角緑内障は、隅角が虹彩によって狭くなることで房水の排出が妨げられ、眼圧が上昇するタイプです。
原因としては、体の構造による要因・加齢による変化・散瞳誘因（瞳孔が広がるような条件）が考えられています。
- 体の構造：前房が浅い、角膜直径が小さい、水晶体が厚いなど
- 加齢による変化：水晶体の変化、縮瞳など
- 散瞳：急性発症の原因。興奮や暗い場所、近くの者を見たりするなど
このタイプの緑内障は急性と慢性に分かれ、急性の場合は激しい眼痛や頭痛、吐き気を伴うことが多く、緊急手術が必要になります。
高眼圧の恐怖！視神経が受ける影響とは？
上記原因により、高眼圧が持続すると網膜神経線維層が損傷し、視神経乳頭に陥凹が見られるようになります。
これがさらに進行すると、視神経の萎縮が進行し、不可逆的な視力低下や視野欠損が発生します 。
特に注意すべきは、視神経に病変があるにもかかわらず、視野に異常が見られない「全視野緑内障」と呼ばれるタイプです。
この状態では視覚異常に気づきにくいため、定期的な検査が重要です。
緑内障は進行性であり、視野障害は加齢とともに進行します。そのため、症状が現れる前に定期的な検査を受けることが重要です。
自覚しにくい緑内障の視野障害の進行
緑内障は視神経が徐々にダメージを受ける進行性の病気なので、初期段階では自覚症状がほとんどないです。
特に、視野の欠損は初期には自覚しにくく、気づいた時にはすでにかなり進行している場合が多いです。
緑内障による視野障害は、まず鼻側から始まります。初期段階では中心視野は保たれているため、日常生活において違和感を感じません。
病気が進行すると、視野欠損が周辺部から中心部へと広がり、最終的にはトンネル視野と呼ばれる状態になります。
トンネル視野では、視野の中心部分のみが見える状態となり、日常生活に大きな支障をきたします。
緑内障の診断に使われる眼科検査5つを解説
緑内障を検査するには、次の5つの方法があります。
- 眼圧検査
- 隅角検査
- 眼底検査
- 視野検査
- 光干渉断層計（OCT）
眼圧検査
眼圧検査は、緑内障の診断に重要な検査です。眼内圧（眼圧）が高いと、視神経が圧迫されて損傷を受けやすくなります。
眼圧検査の方法としては、空気を吹き付けて角膜の形状変化を測る「ノンコンタクトトノメトリー」や、目に直接触れて測定する「ゴールドマン眼圧計」があります。
これらの検査により、眼圧の上昇が緑内障のリスクを示しているかどうかを評価します
隅角検査
隅角検査は、目の房水が排出される隅角部分を観察する検査で、開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障の診断に使用されます。
隅角が開放されているか、閉塞しているかを確認することで、適切な治療方法を決定します。
ゴニオスコープという特殊なレンズを使い、眼科医が顕微鏡で隅角を詳細に観察します。
隅角の状態を把握することで、緑内障のタイプを分類し、適切な治療計画を立てることが可能です
眼底検査
眼底検査は、目の奥の網膜や視神経、血管を観察する検査です。緑内障による視神経の損傷や、網膜の異常を発見するために行われます。
瞳孔を広げる点眼薬を使った後、オフトルモスコープや細隙灯顕微鏡で眼底を観察します。
この検査により、視神経の萎縮や網膜の異常を早期に発見し、緑内障の進行度を評価します。
散瞳薬は、15～30分で瞳孔径が最大に達します。そのため、検査直前ではなくて事前に点眼しておく必要があります。使用後は、まぶしく感じるので検査中は室内を暗くしておきましょう。効果が切れるまで4～5時間はかかるので、車の運転等は控えるように説明しましょう。
視野検査
視野検査は、患者の視野の広さと欠損部分を調べる検査で、緑内障の初期症状を発見するのに非常に重要です。
自動視野計を使い、光点が見えたときにボタンを押すことで視野の範囲を測定します。
視野欠損は緑内障の進行を示す指標です。この検査により視野の異常を詳しく確認し、適切な治療を行うための情報を得ます。
光干渉断層計（OCT）
OCTは、光を使って網膜や視神経の断層画像を取得する非侵襲的な検査です。
これにより、網膜の厚さや層構造を詳細に観察でき、緑内障の早期発見や進行度の評価に役立ちます。
特に視神経乳頭や網膜神経線維層の変化を詳細に捉えることができ、緑内障の診断精度を向上させています。
OCTは、微細な変化も捉えることができるため、従来の検査では見つけにくかった異常も発見できるようになりました。
眼圧を下げる！緑内障の治療と選択肢
緑内障の治療法は大きく分けて3種類あります。
- 点眼薬
- レーザー手術
- 外科手術
点眼薬
点眼薬は、緑内障治療の第一選択として広く用いられます。眼圧を下げるための点眼薬にはいくつかの種類があり、患者の状態に合わせて選ばれます。
| 薬効分類 | 一般名 | 製品名 | 効果 |
| プロスタグランジン（PG）製剤 | ラタノプロスト | キサラタン | 房水流出促進 |
| トラボプロスト | トラバタンズ | ||
| ビマトブロスト | ルミガン | ||
| タフルプロスト | タプロス | ||
| イソプロピルウノプロストン | レスキュラ | ||
| EP2受容体作動薬 | オミデネパグイソプロピル | エイベリス | |
| α遮断薬 | 塩酸ブナゾシン | デタントール | 房水流出促進＋循環改善 |
| 炭酸脱水酵素阻害薬（CAI） | 塩酸ドルゾラミド | トルソプト | 房水産生抑制 |
| ブリンゾラミド | エイゾプト | ||
| β遮断薬 | マレイン酸チモロール | チモプトール チモロール |
|
| 塩酸カルテオロール | ミケラン | ||
| 塩酸ベタキソロール | べトプティック | ||
| 塩酸レボブノロール | ミロル | ||
| ニプラジロール | ハイパジールコーワ | ||
| α2刺激薬 | ブリモニジン酒石酸塩 | アイファガン | 神経保護作用 |
| ROCK阻害薬 | リパスジル塩酸塩 | グラナテック | 房水流出促進 |
これら点眼薬を使用し、房水の産生を抑えたり、流出を促したりしています。視神経を保護する点眼もあり、数種類の点眼を使用する場合もあります。
また、上記点眼薬は交ぜわせてつくられるものもあります。
例えば、臨床でよく使われる「ミケルナ」は、ラタノプロスト＋カルテオロールを組み合わせて作られた点眼薬です。
どんな目薬が使われているのか、緑内障患者さんを受け持った時は確認しておきましょう。
レーザー手術
レーザー治療は、点眼薬で十分な効果が得られない場合や、患者が点眼薬を適切に使用できない場合に選択されます。主に以下の二つの方法があります。
- レーザー繊維柱帯形成術：開放隅角緑内障に対して、眼房水の排出を促進させるために行います。
- レーザー虹彩切除術：閉塞隅角緑内障に対して、眼房水の流れを改善させるために行います。
治療は5～15分ほどで終了し、痛みも少ない治療法です。日帰りで行うことができるので、安全性の高い治療と言えますね。
外科手術
外科手術は、点眼薬やレーザー治療で効果が不十分な場合や、急性の緑内障発作が発生した場合に実施されます。主な手術方法として以下があります。
- 繊維柱帯切除術（トラベクレクトミー）：繊維柱帯に小さな切開を加えて、眼房水の排出を促進する
- チューブシャント術：目の内部に小さなチューブやプレートを設置する
- 繊維柱帯形成術（トラベクロトミー）：繊維柱帯を切除し、白目に小さな穴をあけて房水の排出を促す
他の治療法と比べて、合併症が多いと言われています。手術の負担も大きく、最終手段として選択されます。
緑内障患者に避けるべき薬とは？
緑内障患者に避けるべき薬剤は、「抗コリン薬」と「副腎皮質ステロイド」です。
理由を解説していきます。
抗コリン作用が禁忌な理由
自律神経は眼圧の調節に関係しています。交感神経が優位になると瞳孔が広がり、房水の流出が抑制されて眼圧が上昇します。
逆に、副交感神経が優位になると瞳孔が縮み、房水の流出が促進されて眼圧が低下します。
抗コリン薬は副交感神経を抑え、交感神経を優位にさせます。そのため、散瞳作用により瞳孔が広がり、隅角（角膜と虹彩の間の角度）を狭くしてしまい、房水の排出が妨げられてしまいます。
特に閉塞隅角緑内障の患者では、これが視神経への圧迫を引き起こし、緑内障の悪化を招くことがあるので注意しましょう。
副腎皮質ステロイドが緑内障悪化につながる理由
副腎皮質ステロイドは、眼内の線維柱帯に異常蓄積を引き起こし、房水の流出を阻害してしまいます。
これにより、眼圧が上昇し、緑内障の症状が悪化することがあります。特に局所投与（点眼薬など）の場合、全身投与よりも眼圧上昇作用が強く現れます。
これをステロイド緑内障と呼んでいます。使用を中止すれば眼圧は正常に戻ることが多いです。
緑内障に関する看護師国家試験の過去問一覧
過去に出題された看護師国家試験問題を解いて、知識の確認をしてみましょう！
緑内障患者への投与が禁忌なのはどれか。
1. コデイン
2. アスピリン
3. アトロピン
4. ジゴキシン
5. フェニトイン
1. コデイン
コデインリン酸塩は脊柱数の興奮を沈めて席を抑える薬です。眼に関係はしません。
2. アスピリン
アスピリンは、炎症物質であるプロスタグランジンの産生を抑えて炎症を鎮める働きがあります。また、血小板の働きを抑える効果もあり、抗血小板薬として使われます。眼に関係はしません。
3. アトロピン
アトロピンは、副交感神経から分泌されるアセチルコリンを遮断する働きをします（抗コリン作用）。使用後に交感神経が優位になり、瞳孔が散瞳し、眼圧が上昇する可能性があるので禁忌になっています。
4. ジゴキシン
ジゴキシンは、心筋の収縮に必要なカルシウムを細胞内に取り込みやすくし、心臓の収縮力を強くさせます。眼に関係はしません。
5. フェニトイン
フェニトインは、脳内のナトリウムチャネルを阻害して興奮性伝達を抑制します。てんかん発作に使われ、眼とは関係がありません。
緑内障について正しいのはどれか。2つ選べ。
1. 眼球が突出する
2. 視神経が萎縮する
3. 硝子体が混濁する
4. 眼底に出血がみられる
5. 眼圧の上昇が原因となる
1. 眼球が突出する。
眼球が突出する疾患は、バセドウ病です。緑内障では、眼球は突出しません。
2. 視神経が萎縮する。
緑内障では、眼圧が上昇することにより視神経萎縮が起きます。最悪の場合、失明することがあり、早期発見・早期治療が重要です。
3. 硝子体が混濁する。
硝子体混濁は、緑内障では見られない。
4. 眼底に出血がみられる。
眼底出血は、緑内障では見られない。
5. 眼圧の上昇が原因となる。
緑内障は、何らかの原因によって眼圧の上昇が起こり、視神経を圧迫する病気です。
緑内障と診断された患者への説明で適切なのはどれか。
1. 「治療すれば視野障害は改善します」
2. 「水晶体の代謝が低下して起こる病気です」
3. 「自覚症状が無くても進行しやすい病気です」
4. 「眼瞼のマッサージが眼圧降下に効果的です」
1. 「治療すれば視野障害は改善します」
緑内障の視野障害は,視神経障害によるものです。そのため、不可逆的であり、進行を抑制することはできるが改善は望めません。治療の目的は進行の予防であることをしっかり理解してもらいましょう。
2. 「水晶体の代謝が低下して起こる病気です」
緑内障は主に眼圧の上昇が原因で起こります。
3. 「自覚症状がなくても進行しやすい病気です」
緑内障の初期には自覚症状がなく、視野障害を自覚するころには病状が進行していることが多いので、早期発見・早期治療が重要です。
4. 「眼瞼のマッサージが眼圧降下に効果的です」
眼圧をさらに上げる可能性があるため、眼瞼のマッサージは避けましょう。特に急激な眼圧上昇によって急性緑内障発作が生じると、数日で失明するリスクがあります。
急性の頭痛を起こす可能性が高いのはどれか。
1. 複視
2. 外斜視
3. 緑内障
4. 眼瞼下垂
1. 複 視
複視とは物が二重に見えることを言います。原因は、脳神経の障害によるものが多く、急性の頭痛は起こりません。
2. 外斜視
外斜視とは、どちらかの眼の視線が外側に向かっている状態です。正しく視線を調節しようとして慢性の頭痛や肩こり、眼精疲労などを生じることがあります。しかし、急性の頭痛を起こすことはありません。
3. 緑内障
閉塞隅角緑内障では、急激に眼圧が上昇し、眼の痛み、頭痛、悪心・嘔吐、視力低下などが生じます。
4. 眼瞼下垂
眼瞼下垂とは、加齢によって眼瞼を持ち上げる筋肉や腱の異常により眼瞼が下がってきた状態です。急性の頭痛は起こしません。
抗コリン薬の投与が禁忌の疾患はどれか。2つ選べ。
1. 疥癬
2. 緑内障
3. 大腿骨骨折
4. 前立腺肥大症
5. 前頭側頭型認知症
1. 疥 癬
疥癬と抗コリン薬は関係がない。
2. 緑内障
緑内障は、何らかの原因によって起こる眼圧上昇によって、視神経が圧迫される病気です。抗コリン薬によって、瞳孔が散瞳し、さらに眼圧を上昇させてしまうため禁忌です。
3. 大腿骨骨折
骨折と抗コリン薬は関係がない。
4. 前立腺肥大症
抗コリン薬により尿閉が起こりやすいため禁忌である。排尿機能に関しては一般に、コリン作動薬は排尿促進、抗コリン薬は排尿抑制的と覚えておく。
5. 前頭側頭型認知症
前頭側頭型認知症は脳内のアセチルコリン系の障害を認めないことから、抗コリン作用は関係しない。
散瞳薬を用いて眼底検査を受ける成人患者への対応で適切なのはどれか。
1. 検査中は室内を明るくする。
2. 散瞳薬の点眼は検査直前に行う。
3. 検査前に緑内障の有無を確認する。
4. 検査後1時間で自動車の運転が可能になると説明する。
1. 検査中は室内を明るくする。
眼底検査は暗い部屋で、片眼ずつ撮影する。散瞳しており、まぶしい。
2. 散瞳薬の点眼は検査直前に行う。
散瞳薬はおおよそ15〜30分で瞳孔径が最大に達する。検査直前に点眼したのでは効果が得られないので、事前に点眼しておく。
3. 検査前に緑内障の有無を確認する。
緑内障のある方に散瞳薬を使うと眼圧が上昇し、悪化する可能性があります。既往歴をしっかり確認しましょう。
4. 検査後1時間で自動車の運転が可能になると説明する。
散瞳の効果は4〜5時間で切れる。それまでは、散瞳による羞明や視覚異常の恐れがあるため、機械類の運転を控えるように説明する。
眼底検査の前処置で散瞳薬を点眼する際の看護で適切なのはどれか。
1. 白内障の既往の有無を確認する。
2. 羞明が強くなると説明する。
3. 散瞳薬による症状は30分程度で消失すると説明する。
4. 眼を閉じた状態で検査室に誘導する。
1. 白内障の既往の有無を確認する。
散瞳によって眼圧が上昇するため緑内障があるかを確認しましょう。
2. 羞明が強くなると説明する。
散瞳することによって、光がたくさん入ってくるので羞明が強くなります。
3. 散瞳薬による症状は30分程度で消失すると説明する。
散瞳薬は点眼して30分程度で散瞳し4～5時間ほど続くので、運転などは控えるように説明します。
4. 眼を閉じた状態で検査室に誘導する。
散瞳することによって羞明が起こるが、眼を閉じたままにする必要はありません。
緑内障の重要ポイントまとめと看護の役割
日本で視覚障害の主な原因となる緑内障は、40歳以上の20人に1人が罹患していると推定され、特に自覚症状のない初期段階が多いのが特徴です。
2019年の調査では、新たに視覚障害認定を受けた人の40.7%が緑内障でした。
緑内障には、原因不明の原発性、他の疾患や薬剤が原因の続発性、先天的異常や小児期に起こる小児緑内障があります。眼圧上昇による視神経の損傷は元に戻らず、失明のリスクが高まります。
診断には眼圧検査、隅角検査、眼底検査、視野検査、OCTが用いられます。治療法は、眼圧を下げる点眼薬、レーザー手術、外科手術の3種類です。
また、抗コリン薬や副腎皮質ステロイドは眼圧を上昇させるため、緑内障患者には避けるべき薬です。
急性緑内障発作が起こった場合、看護師は心身の安静を促し、冷罨法で眼痛を軽減し速やかな眼科受診を指導します。また、視野異常に気づきにくいため、自宅でも視野の確認を行うよう患者に指導することが重要です。
ここまで読んでいただきありがとうございました。
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